
In every Lean and Kaizen method, from the Toyota Production System to Lean 六西格玛诸如 A3 和之类的工具 DMAIC 这只是容易的部分。难点在于一系列决定最终是取得实际效果还是仅仅表面上有所改善的人类因素。
设想: 想象一下两家工厂在同一块看板上进行同样的每日绩效会议。布局相同,指标相同,甚至连标记颜色都相同,因为两家工厂都从同一次基准测试中复制了这种格式,也就是著名的基准测试的衍生版本。 丰田 系统,或者关于它的陈词滥调。
- 在第一家工厂,一名组长指着一个红色单元格说:“这条生产线这班已经停了两次了,我还不清楚原因。” 十分钟后,一名主管和一名工艺工程师站在机器旁。
- 在第二家工厂,所有细胞都是绿色的。红色部件会在周五出现,前提是有人已经编造出一个不会让任何人感到困扰的解释。
Same tool, opposite outcomes. The difference has little to do with the board and a great deal to do with what people do around it. This article follows that difference step by step. It starts with why tools travel and behaviors do not, then maps the behavior each common tool silently requires. It continues with the seven capabilities at the core of the system, the conditions that allow them to exist, the role of managers, and the time scale involved. It ends with a way to measure where your own organization stands, a realistic way to begin, and why the 方法 itself is the easy part.
为什么工具的旅行和行为不相关
一个 看板 一张卡片可以放进电子邮件里。一张A3模板可以放在共享驱动器上。考察团可以在一个下午的时间里拍完工厂的每一面墙。工具具有三个易于复制的特性:它们可见、独立,并且可以购买、安排或分配给所有者。
行为本身并不具备这些特性。没有人能拍下主管在技术人员报告自己造成的缺陷时的反应。也没有人能买到这种反应。它也无法在一个季度内推广开来,因为它取决于每个人对其他人行为的预期。
因此,各组织会复制那些可以复制的东西,并衡量他们所复制的内容。看板已安装完毕。A3报告已完成。员工已接受培训。 5S这些指标可能持续上升,而实际结果却停滞不前,这种差距通常被解读为执行问题。应对措施往往是加强培训、增加审计、扩大董事会规模。
Spear and Bowen studied this question in their 1999 Harvard Business Review article on the 丰田生产系统. They argued that Toyota’s visible practices rest on four unwritten rules. The rules govern how work is specified, how people connect, how production flows along specified paths and how improvement is made. Employees discover the rules by solving real problems, with supervisors acting as teachers who ask questions. The authors noted that observers tend to mistake the tools and practices they see for the system itself, and that managers adopt those practices without the rules behind them.
每种工具都附带行为要求
每一种精益工具都基于对人类行为的假设。当这个假设成立时,工具会放大它;当这个假设不成立时,工具虽然保持其形式,却失去了其功能。
表格列出了常用工具、每种工具所依赖的行为,以及空心版本在车间中的外观:
| 工具 | 它取决于行为 | 空心版 |
|---|---|---|
| 可视化管理 | 对房地产的诚实报道 | 默认显示为绿色,红色物品会被解释或隐藏。 |
| A3 问题解决 | 对原因的好奇心,以及勇于承认错误的意愿。 | 一份旨在为已做出的决定辩护的报告 |
| 看板 | 信任 团队共同的优先事项 | 用于监控个人速度的电路板 |
| 标准作业 | 由表演者共同拥有 | 标准制定,实践中却被绕过,无人更新 |
| 安东 | 有权停车,停车不予处罚 | 电源线已禁用,或仅由主管人员拉动。 |
| 奥贝亚或作战室 | 在合适的层级共同做出的决定 | 为老年访客报道剧院 |
| 每日例会 | 安全地升级问题 | 一轮状态更新,没有升级 |
| 改善 suggestions | 对想法的后续跟进和所有权是显而易见的。 | 一个永远不会有人回应的意见箱 |
| 现场巡视 | 善于提问和倾听的领导者 | 一份附带清单的预定行程 |
从上往下数三行值得仔细看看:
- 安灯是最简洁的测试方法。拉动拉绳会停止每分钟都在耗费成本的生产线。只有当操作员确信停止操作会被视为合理判断时,安灯才能发挥作用。如果要求最后拉动拉绳的人解释停机原因,拉绳就不会被触动,缺陷会沿着生产线传递到下游客户那里。设备本身完好无损,只是信号失效了。
- A3报告遵循类似的逻辑:一份合格的A3报告应阐明问题、展示数据、验证假设并记录所得结果。这种格式也便于反向填写:先选择应对措施,再撰写支持该措施的分析。从表面上看,这两份文件完全相同。只有围绕它们的讨论才能揭示哪一份才是真正的A3报告。
- 标准作业展现了第三种变体。操作人员未参与制定的标准被视为指令。而操作人员制定并可质疑的标准则被视为最佳方法,任何偏差都成为信息。墙上的图纸本身没有变化,但它在人们心目中的地位却截然不同。
核心系统:七大能力
这些工具背后是一个可以用七种能力来描述的系统。它们并非彼此独立,而是相互促进、相互影响,移除其中一种能力会削弱其他能力。这七种能力可以分为三类:观察、思考和关联。
看见:让现实触手可及

#1 看清真实情况。 问题必须先被观察到才能着手解决。这就需要对“正常”状态进行精确定义,以便异常情况一目了然;并且需要直接观察过程,而不是仅仅依赖一份报告。在源头几分钟内收集到的数据,比第三方编制的月度汇总更有价值。
#2 锚定在田野中。 去到工作现场,倾听并支持。原则是现地现物:亲身去了解情况。会议室里做出的决定是基于对工作的抽象理解,而现场做出的决定则基于对工作的观察。
思考:将观察转化为改进

#3 从根求解。 治标不治本,问题很快就会复发。找出问题的根源,无论 五个为什么故障树分析或设计实验都需要时间、对未知事物的容忍度以及在宣布假设正确之前进行验证的严谨态度。而应对措施本身也是一种假设,其预测结果是可以验证的。
#4 共同决定。 决策应在信息最充分的层面做出,即在咨询了受影响人员之后。“根回”(Nemawashi)是指在正式会议之前,通过个别谈话来准备决策。这种方式初期进展较慢,但执行速度更快,因为反对意见已经提前提出。这种能力是整个系统的核心。其他六项能力要么为其提供信息,要么依赖于它。
#5 持续学习。 有效的方法会被记录下来,标准化,然后接受检验。这个标准会成为下一次实验的基准。如果没有这一步骤,改进措施就会一直保留在发现它的人手中,并随着这个人的离职而消失。
建立关系:培养能够做到这一切的人
#6 培养人才。 观察和思考能力是通过在教练指导下的练习来培养的。 一位善于培养他人的管理者会刻意安排:布置一个略微超出员工现有能力范围的实际问题,提出问题而不是直接给出答案,并在事后回顾他们的思考过程。这是培养其他能力的流程。 它不是人力资源部旗下的附属项目。
#7 建立信任和责任感。 自主权是分阶段授予的,取决于能力的展现。在约定的范围内犯的错误被视为学习的代价。双方都应信守承诺。授权后不跟进会破坏信任,而跟进后不授权也会如此。
这七项能力描述了系统的功能,但并未解释为什么只有少数组织能够实践这些能力,而大多数组织却不能。这取决于具体情况。
实现这些能力的四个条件
能力无法强制要求。它们会在特定条件满足时出现,其中有四个条件最为重要。
尊重他人作为经营前提这里的尊重是实实在在的。这意味着要把实际操作的人视为这项工作的主要知识来源。操作员知道午饭后哪个夹具会发生偏移,哪个夹具会发生偏移。 供应商 批次夹紧装置使用不当,以及无人遵守的指令及其原因。将这些信息作为设计输入的组织可以更早地发现缺陷。尊重也包括在问题出现时维护尊严:流程受到质疑,但个人不受质疑。 | 心理安全艾米·埃德蒙森 (Amy Edmondson) 1996 年对医院病房进行的研究得出了一个与直觉相悖的结果。护士长指导和辅导力度更大、病房内各部门关系更融洽的病房,其用药错误检出率更高。她提出,检出错误取决于两点:实际发生的错误以及报告错误的意愿。一个工业领域的案例可以直观地说明这一点。一家工厂如果很少报告险情,并不一定意味着它安全或有能力应对。这可能是因为在这样的工厂里,报告错误的代价比保持沉默更高。 Edmondson defined team 心理 safety in 1999 as a shared belief that the team is safe for interpersonal risk taking. In practice, it means that raising a concern, asking a question or admitting a mistake will not bring a penalty. It is a precondition for seeing the real situation. Without it, visual management reproduces whatever people are comfortable showing. |
跨界合作Many chronic problems sit between functions. A design tolerance that 制造业 cannot hold. A delivery promise that planning cannot meet. A test that quality runs differently from the way engineering specified it. Solving these takes a shared language, meaning one definition of a defect, of takt, of done, and the ability to disagree openly. Productive conflict targets the problem, ends in a decision and is followed by alignment. Teams that avoid conflict produce polite meetings and unresolved problems. | 参与和所有权只有当改进成为每个人的日常任务,而不是专业团队的项目时,改进才能真正奏效。 从事 当他们理解某项任务对客户的重要性,当他们能看到自己贡献的成果,以及当他们不断精进技艺时,他们就能更好地完成任务。薪酬和认可固然重要,对工作的自豪感和贡献感也同样重要。一个简单的检验方法:周一提交的想法能否在周五得到回复? |
管理者作为系统的承载者
有一个因素会放大其他所有因素:那就是管理者的日常行为。员工通过观察管理者来了解组织的价值观。他们会看到管理者在出现问题时会怎么做,在巡视现场时会被问到什么问题,以及在季度末会奖励什么。墙上的海报远不及这些观察来得有效。
五种行为将真正贯彻执行制度的管理者和仅仅倡导制度的管理者区分开来:
- 指导而非控制。 与其问“为什么这么晚了?”,不如问“你尝试了什么?你期望的是什么?结果如何?”。第一个问题能引导思考,第二个问题则会引发防御心理。
- 按时到岗。 领导者的标准工作流程会在管理者的日程安排中设定特定的、重复性的活动:固定的流程路径、几个预设问题以及对先前行动的跟进。如果没有这套流程,管理者的专注力就会首先被牺牲。 压力.
- 谦逊。 如果一位管理者说“我不知道,请指教”,那么其他人也就可以随意说“我不知道”。如果一位管理者从不犯错,那么错误就变得隐形。
- 一致性。 一位经理周一表扬问题报告员,周三又训斥报告员,他给报告员上了周三的课。
- 耐心。 能力的提升需要数年时间。以季度为单位制定的决策往往会削减那些最初构建能力的活动,即培训和指导时间。
两个结构性要素使这些行为不受个人性格的影响。管理纪律体现在维护日常流程上,例如层级会议、现场巡视和行动跟进,尤其是在日程紧张、业绩不佳的时候。而这些恰恰是最容易打破常规的时候。相互承诺是这些流程背后明确的交换。管理层会预留改进的时间,提供资源,并容忍学习过程中出现的错误。团队会认真执行行动,并如实汇报。
能力和时间

能力的培养离不开实践,而实践需要时间。要让团队领导者有效地进行结构化问题解决,需要在指导下反复练习解决实际问题。课堂课程无法替代这种练习。同样的道理也适用于指导体系,它能让每位领导者培养下一位领导者,以及决定关键人物离职后哪些经验能够传承下去的知识转移。
丰田自身的历史表明,这种体系无法自我维系。2010年2月,在意外加速召回事件期间,其首席执行官丰田章男在美国众议院监督与政府改革委员会作证时表示:“我们追求增长的速度超过了我们培养人才和发展组织的速度。”当扩张速度超过人才培养速度时,一个成熟的体系就会衰败。任何推广活动的实际意义在于,应根据人才培养能力而非项目进度来安排推广顺序。
衡量你的立场
请做以下快速测试: 请用一个近期发生的具体例子回答以下每个问题,不要仅凭印象。如果无法举出例子,得0分;如果只发生过一次,得1分;如果是例行公事,得2分。
看见和思考
安全与尊重
| 领导力和参与度
纪律与学习
|
测试结果:
- 总分0到8可能表示一个组织 引领 通过它的工具。
- 总数为 9 到 16 可能表示情况比较复杂,有些地区运行该系统,而另一些地区则显示该系统。
- 总数在 17 到 24 之间可能表明这是一个系统主导型组织。
低分并非最终结论,它只是指明了下一步努力的方向。比较不同班次或地点的分数也很有意义:同一公司内部的巨大差异通常可以追溯到个别经理和/或部门。 沟通.
没有转型计划,从何入手
- 选择一种已经在使用的工具,例如每日例会。
- 利用上表,确定它所依赖的行为。
- 观察会议一周,不要发表任何评论,并记录下每个红色项目之后发生的事情。
- 改变一位经理围绕该工具的日常工作流程:询问什么、何时询问以及经理如何应对坏消息。
- 四周后,检查相应的诊断问题。只有当行为异常明显时,才使用下一个工具。
进度缓慢是设计使然。为七项能力同时启动七个工作流程固然诱人,但这会分散注意力,导致效率低下。这些能力是在指导下,通过解决少量实际问题而逐步发展起来的。

方法才是最简单的部分。
A3报告、DMAIC项目、看板、5S审核、方针管理模板和改善活动格式有一个共同点:它们都是容易掌握的部分。一个积极进取的工程师可以学会这些。 力学 顾问可以迅速部署其中任何一项技术,竞争对手在参观工厂后也可以复制这些技术。
正因为它们简单易行,所以组织才会采纳它们,而组织的成功也取决于采纳情况:项目完成情况、认证级别、董事会成员配备情况。真正困难的部分没有现成的模板。它包含上述七项能力和四项条件,之所以困难,是因为它进展缓慢、注重个人体验,而且只有在人们面临压力时的反应才能体现出来。
这些方法本身最好用作应对难题的练习。DMAIC 和 A3 让团队有机会在实际问题上实践根本原因分析。行业内培训为主管提供了一套指导和处理人事问题的常规流程。Hoshin Kanri 通过层级间的互动,促使团队共同决策。Katas 将改进变成一种通过辅导教授的常规流程。Kaizen 活动让团队在几天内共同负责一个问题,而如何保持这种责任感才是更难的。以这种方式使用,任何精益或 Kaizen 方法都能奏效。但如果缺乏相应的行为指导,任何方法都会沦为文书工作。
在采用下一种方法之前,请先问自己三个问题:这种方法旨在培养哪种行为?谁将每天实践这种方法,谁将指导他们?如果实践效果不佳,管理者应该怎么做?这些问题的答案比选择DMAIC还是A3、精益还是精益六西格玛、或者一次改善活动还是持续的日常改善更为重要。
作为我们引言场景的后续,让我们回到第二个工厂及其全绿的看板。看板本身从来都不是问题所在,即使更换一个更好的看板也不会改变任何事情。第一个改变在于工厂经理在下一个星期一早上7:45看到红色单元格时的做法:留下来,仔细观察,并出于好奇提出问题。经过足够多的星期一,看板上的单元格开始变红。这看起来像是生产下滑的迹象。这是工厂多年来获得的第一份真实数据,所有改进措施都以此为基础。
这个工具很容易上手,而这种行为模式则是通过一次次的对话逐步培养起来的。
延伸阅读
- Spear, S. 和 Bowen, HK (1999)。解码丰田生产系统的 DNA。《哈佛商业评论》,1999 年 9 月至 10 月。
- Edmondson, A. (1996). 从错误中学习说起来容易做起来难:群体和组织对人为错误的发现和纠正的影响。应用行为科学杂志,32(1),5-28。
- Edmondson, A. (1999). 工作团队中的心理安全与学习行为。行政科学季刊,44(2),350-383。
- 莱克,J.K.(2004)。 丰田路: 14 Management Principles from the World’s Greatest Manufacturer. McGraw-Hill.
- Rother, M. (2009). Toyota Kata: Managing People for Improvement, Adaptiveness and Superior Results. McGraw-Hill.
常问问题
为什么一个 DMAIC 项目通过了控制阶段,但之后仍然会失去收益?
控制计划是一份文件,而执行控制计划则是一种行为。控制图、标准操作规程 (SOP) 和审计只有在流程负责人理解应对计划、拥有启动计划的权限并在启动时获得支持的情况下才能发挥作用。否则,失控信号会被合理化,流程会逐渐恢复到之前的状态。
在报告问题会受到惩罚的组织中,黑带能否可靠地开展测量和分析工作?
并非总是如此,因为测量系统分析(例如量具重复性和再现性分析或属性一致性分析)仅能解决仪器和评估人员的差异,而无法检测出人们为了逃避责任而篡改的数据。如果记录被调整或样本被出于安全考虑而选择,则基线和后续所有假设检验都会继承这种偏差。因此,心理安全性是数据质量的一项基本要求。
如何审核 A3 报告,以区分真正的解决问题的方法和事后找借口的方法?
检查证据的顺序,而不是格式。一份合格的A3报告会包含应对措施之前的假设(需注明日期)、可能失败的预测、结果数据以及预测不准确时的修订。如果根本原因与之前选择的解决方案相符,且没有否定任何假设,则很可能是顺序颠倒的。询问作者,如果测试失败,会采取什么措施。
如何设计一项改善活动,才能使成果在活动团队解散后得以延续?
明确负责人、标准作业变更内容以及活动开始前的三个后续检查项目。将其纳入现有的管理流程,例如层级会议。活动能集中注意力数日。要保持效果,需要未参加活动的直线主管能够解释并维护新标准。
运营商遵循的标准和他们仅仅遵守的标准之间有什么区别?
合规性通过审核评分来衡量。遵守情况表现为被报告和分析的偏差。在一个运转良好的系统中,如果操作员无法遵守标准,他们会发出信号,然后通过既定的变更流程来修订标准。而在漏洞百出的系统中,审核评分居高不下,而未记录的变通方法却层出不穷。
精益六西格玛和丰田 Kata 等教练式管理方法是互补的还是冲突的?
当角色明确时,它们可以相互补充。DMAIC 适用于需要统计分析原因的问题,例如当变异有多个潜在来源时。改进套路适用于在教练指导下,朝着目标状态取得日常进展。当各级人员脱离直线管理独立开展项目时,就会出现冲突,因为那些必须维持变革的人从未实践过变革背后的理念。
如何在不将其简化为调查分数的情况下衡量心理安全感?
将经过验证的团队调查与流程中的行为指标相结合。例如,未遂事故和安灯报告率,以及从问题出现到首次响应的时间。此外,还要统计操作员提出的问题(而非审核发现的问题)的比例,以及已完成行动的比例。跟踪团队内部随时间推移的趋势。不要直接比较不同团队,因为报告率也会因流程和风险而异。
当一家工厂的险情报告数量翻倍时,安全状况是否正在恶化?
不一定,因为事件检出率取决于实际发生的事件以及报告意愿,正如埃德蒙森1996年的医院研究所示。检查事件严重程度分布、响应时间以及事件增多是否集中在管理人员改变行为的区域。如果在采取应对措施后,报告数量增加但严重事件减少,则表明系统正在学习。
为什么现场巡视往往无法带来改善,以及如何检验这种做法?
如果巡视只是简单的检查而没有后续跟进,那就失败了。测试三个你可以观察的要素。经理会询问流程和条件,而不仅仅是结果。每次巡视都会产生一项行动,并注明负责人和日期。在下次巡视开始时,会回顾上次巡视的行动。如果缺少任何一项,那么这次巡视就只是一次巡视而已。
看板或拉动式系统应该如何管理,才能避免看板沦为监控个人的工具?
在工作协议中明确说明其目的:看板展示的是工作流程及其限制,而非个人速度。仅向上汇报流程指标,例如交付周期和在制品,并在工作执行过程中查看看板。当管理者使用卡片级数据比较员工时,数据质量往往会下降,因为人们会调整记录的内容。
如果团队第一次因为一个小问题而停工,而这个问题最终被证明是小问题,经理应该怎么做?
感谢团队及时停止操作,然后与他们一起回顾决策标准。惩罚误报会让人们养成等到问题确凿才采取行动的习惯,而那时缺陷可能已经扩散到更远的地方。如果频繁出现轻微的故障,则应明确停止操作的标准和相关培训内容,而不是阻止他们停止操作。

















